[보험 AZ] 제2의 건강보험, 실손보험 마스터
[보험 AZ] 제2의 건강보험, 실손보험 마스터
  • 임성민 기자
  • 승인 2019.09.25 10:13
  • 댓글 0
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가끔 보험설계사를 시작했다는 지인들의 연락이 온다. 좋은 보험이 있다며 가입해 달라는데 정말인지 모르겠다. 받는 월급은 뻔한데, 관계 때문에 가입했다가 나중에 후회하면 어떡하나 하는 생각도 든다. 나의 '재무설계'에 도움이 되는 보험인지 알아보고 싶다. 그런데 시간이 없다. [편집자 주]

<대한데일리=임성민 기자> 사람은 누구나 아프다. 사고로 다쳐서 혹은 질병에 의해 일생을 살아가면서 수차례 병원을 찾는다. 간단하게 진료를 받고 끝나기도 하지만 수술을 하고 입원을 해야 하는 경우도 발생한다.

아프고 병들었을 때 내 병원비와 생활 유지비는 어떻게 해야 할까? 이런 상황을 대비해 최소한의 보험은 가입해야 한다. 바로 ‘실손의료보험’이다.

제2의 건강보험이라 불리는 실손보험은 3400만명의 국민이 가입할 만큼 대중화된 보험이며, 병원·약제비로 실제 손실을 본 금액을 일부 보전해주는 역할을 한다.

국민 중 절반 이상이 가입한 보험이니 좋아 보인다. 그렇다고 무작정 가입하는 것은 금물이다. 설계를 어떻게 하느냐에 따라 향후 내 보장이 달라지기 때문이다.

먼저 실손보험을 가입하고자 한다면 수많은 보험사 중 하나를 선택해야 한다. 보험료를 비교해야 하기 때문이다. 실손보험은 동일한 형태의 상품이지만 회사의 보험료율과 위험율, 손해율에 따라 보험료가 다르다.

어려워 보이지만 간단히 얘기하면, 소비자는 실손보험의 손해율만 보면 된다. 손해율은 보험사가 받은 보험료 대비 지불한 보험료를 나타내는 수치로 높으면 앞으로 갱신할 때마다 보험료가 더 비싸진다는 의미다.

보험사들이 판매하는 실손보험의 손해율을 보려면 생명보험협회나 손해보험협회 홈페이지에서 조회가 가능하다.

생명보험협회에서는 ‘소비자-공시실-상품비교공시-실손의료보험-보험료 인상률 및 손해율’로 접속하면 보험료 인상률과 손해율을 확인할 수 있다. 생명보험협회에서 손해보험사의 위험률과 손해율 조회가 가능하지만 손해보험협회로 접속할 경우 ‘공시·자료실-상품비교공시-실손의료보험-보험료 인상률 및 손해율 공시’로 접속하면 된다.

회사를 선택했다면 이제 가입할 때다. 먼저 자기부담금 설정을 해야 한다. 자기부담금은 본인이 비급여 항목을 진료·치료 시 부담해야 하는 비용인데, 10%나 20% 중 선택할 수 있다. 다만 유의해야 할 점이 있다. 내 돈 아끼자고 자기부담금을 낮게 설계할 경우 보장을 받기 이전까지 내야 하는 월 보험료는 커진다.

과거에는 자기부담금이 0%인 상품도 존재했으나 일부 소비자들의 의료 쇼핑과 같은 모럴해저드(도덕적 해이)가 발생, 손해율 악화 영향으로 보험료가 인상되자 소비자 부담이 증가하는 방향으로 상품이 개정되고 있다.

특히 도수치료·체외충격파·증식치료와 비급여 주사, 비급여 MRI 부분에서 보험금 청구가 빈번히 발생하자 현재는 특약형으로 분리되고 보장 횟수와 금액이 제한됐다. 대신 특약형을 선택하지 않고 질병·상해에 대한 ‘기본형’만 가입할 경우 보험료는 약 35% 저렴해진다.

비급여 항목에 대한 보장 욕구가 없다면 굳이 더 비싼 보험료를 내야하는 경우는 피하는 게 좋겠다.

의료기관 규모에 따른 공제금액이 있다는 사실도 알아두면 유익하다. 통원은 보통 25만원 한도로 보상을 받지만 의원급은 1만원, 병원은 1만5000원, 종합병원은 2만원을 공제하거나 급여 10% + 비급여 20%, 금액 중 공제금액이 큰 금액을 빼고 나머지를 보상받는다. 여기서 공제란 소비자가 가는 병원 등급에 따라 받는 보험금에서 제외되는 금액을 말한다.

일상생활에 밀접한 만큼 ‘이렇게 좋은 보험 그럼 여러 개 가입하고 보험금을 받으면 얼마나 좋을까?’ 하는 소비자도 분명히 있다. 하지만 지출 규모만 커질 뿐 혜택은 없다. 중복 보상이 아닌 상대적으로 보장이 많이 나오는 보험에서 보험금을 주는 비례보상을 원칙으로 하기 때문이다.

실손보험은 우리의 일상과 밀접하며 입원(질병·입원)과 통원(질병·입원)을 보장한다. 하지만 보장하지 않는 항목도 있으니 유의하자.

우선 공통 항목은 피보험자가 자해한 경우다. 피보험자가 심신상실이 입증된 경우를 제외하고는 보장하지 않는다. 또 ▲수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 ▲계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 ▲정당한 이유 없이 의사의 지시를 따르지 않아 악화된 경우 ▲치과·한방 비급여 ▲본인부담금 상한제로 국민건강보험으로부터 환급 가능한 금액 ▲건강검진, 예방접종 ▲영양제, 종합비타민제 호르몬 투여, 보신용 투약, 성장촉진과 관련해 소요된 비용 ▲의치, 의수족, 의안, 안경, 팔걸이 등 보조기 진료재료 구입 비용 ▲외모개선 목적의 치료에 따른 의료비(예: 쌍커풀, 코성형, 유방확대, 지방흡입술 등) ▲간병비, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비 ▲자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 ▲해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 등이다.

상해보장(입원·통원)의 경우에는 ▲전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙 등 위험요소가 높은 활동 ▲모터보트, 자동차·오토바이 경기 등 ▲선박승무원, 어부, 사공 등이 직무상 선박에 탑승한 경우 ▲임신, 출산, 산후기로 발생한 의료비 ▲전쟁, 외국의 무력행사, 혁명이 포함된다.

질병보장(입원·통원)의 경우 ▲정신 및 행동장애(질병 코드 F04~F99) ▲습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 ▲피보험자의 임신·출산 ▲선천성 뇌질환 ▲비만 ▲요실금 ▲직장 또는 항문질환(질병 코드 I84, K60~K62, K64)가 해당된다.


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