<대한데일리=임성민 기자> 암 보험금 지급 기준을 놓고 보험계약 체결 시점 약관을 적용해야 한다는 해석과 KCD 개정 이후 바뀐 보장 범위를 적용해야 한다는 해석이 나왔다. 보험사와 소비자 분쟁으로 이어질 수 있는 만큼 명확한 방안을 마련해야 한다는 주장이다.

보험연구원 백영화 연구위원은 지난 5일 ‘보험법리뷰:암 분류 기준의 변경 관련 분쟁사례’ 보고서를 통해 “보험계약 체결 시점과 진단 시점 사이에 암 분류 기준에 변경이 생긴 경우, 어느 시점의 기준에 따라 암 해당 여부를 판단해야 하는지가 쟁점이 될 수 있다”고 말했다.

암보험 상품은 경계성 종양에 대해 암보다 소액의 보험금을 지급하는 것이 일반적이다. 악성 종용으로 볼 것인지 경계성 종양으로 볼 것인지에 따라 보험금의 액수가 달라질 수 있어서다.

이에 대해 암보험 약관에서 암을 정의함에 있어 보험계약 체결 시점에 유효한 한국표준질병·사인분류(KCD)를 인용하고 있으므로, 보험계약 체결 시점의 기준에 따라 악성 종양으로 보아 암 보험금을 지급해야 한다는 입장이 있다.

반면 암 보험금은 ‘암으로 진단 확정된 경우’에 지급되는 것이므로, 진단 시점의 기준에 따라 경계성 종양에 해당하는 보험금을 지급하는 것이 타당하다는 입장도 있다.

금융감독원은 상반된 암 보험금 지급 기준을 놓고 분쟁조정위원회에서 보험계약 체결 시점의 기준(KCD)에 따라 경계성 종양 보험금이 아닌 암 보험금을 지급한다고 판단한 바 있다.

당시 금감원은 ‘제4차 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병’으로 정의하고 있으므로, 암 보험금 지급 대상에 해당하는지 여부는 현재 적용되는 제5차 기준이 아닌 제4차 한국표준질병·사인분류에 따라야 한다고 판단했다.

다만 진단 시점의 한국표준질병·사인분류에 따라 암 해당 여부를 판단한다는 내용을 약관에 명시하는 방안에 대해서도 고려할 필요성이 있다.

기존 암보험 약관의 문언을 보면 보험계약 체결 시점의 기준에 따라 암 해당 여부를 판단한 분쟁조정위원회 및 법원의 해석이 타당하게 보일 수 있어서다.

백 연구위원은 “‘암보험 약관’에서 제 A차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 위 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하도록 규정한다는 문구를 두고 있지만, 이는 한국 표준질병·사인분류 개정으로 악성 종양에 추가되는 경우에 적용되는 것”이라며 “반대로 악성 종양에서 제외되는 경우까지 적용된다고 해석하기 어렵다”고 말했다.

암 보험금 지급 기준을 진단 시점에 맞춰야 한다는 근거는 ‘암 진단 확정’ 여부를 결정짓는 의사의 개입에 있다. 의사의 진단은 진단 당시의 의학 수준이나 기준에 따라 이루어지게 되므로, 암 해당 여부도 진단 당시의 기준에 따라 판단하는 게 합리적일 수 있다는 것이다.

백 연구위원은 “진단 시점의 기준에 따라 암 해당 여부를 판단하고자 한다면, 보험계약 체결 이후에 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우에는 진단 시점에 적용되는 한국표준질병·사인분류의 기준에 따라 암 해당 여부를 판단한다는 내용을 암보험 약관에 명시하는 게 필요하다”며 “일본의 경우 암보험 약관에서 악성신생물을 정의함에 있어 계약 시의 기준이 아닌 진단 확정 시점의 기준에 의한다는 내용을 약관에 명시하고 있다”고 말했다.