[보험AZ] 일상에서 흔히 겪는 실손보험 보상 사례
[보험AZ] 일상에서 흔히 겪는 실손보험 보상 사례
  • 임성민 기자
  • 승인 2020.10.30 10:54
  • 댓글 0
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[편집자 주] 가끔 보험설계사를 시작했다는 지인들의 연락이 온다. 좋은 보험이 있다며 가입해 달라는데 정말인지 모르겠다. 받는 월급은 뻔한데, 관계 때문에 가입했다가 나중에 후회하면 어떡하나 하는 생각도 든다. 나의 '재무설계'에 도움이 되는 보험인지 알아보고 싶다. 그런데 시간이 없다.

<대한데일리=임성민 기자> 실손의료보험은 국민 3800만명이 가입한 제2의 건강보험이라 불린다. 그만큼 일상생활에서 가장 필요한 보험이라는 뜻이기도 하다.

실손보험은 가입자가 많아 직업, 연령, 병력이 다른 소비자별 서비스가 달라질 수 있다. 유형이 다양한 만큼 많은 보상 사례가 접수되는 보험 종목이다.

# 실손의료보험을 중복가입한 A씨는 B보험사에 보험금을 청구하기 위해 ‘청구 접수대행서비스’를 신청했다. 하지만 C보험사에도 동일한 내용의 동의서를 작성해 제출해야 하는지 문득 궁금해졌다.

실손의료비 청구대행 서비스는 2010년 9월 계약자의 중복 방문 등 불편 및 추가비용 발생 문제를 해결하기 위해 시행됐다. 서비스는 다수의 실손보험 가입 회사 중 한 회사에 보험금 청구서 및 구비서류(접수대행 서비스 신청서 포함)를 제출해준다. 최초로 청구서류를 받은 회사는 계약조회를 통해 다른 보험회사를 확인한 후, 해당 보험사에 원본대조필을 한 관련 서류 사본을 송부함으로써 보험금 청구 접수를 대행하고 있다.

최초 접수한 보험사로부터 사본을 송부 받은 회사는 특별한 사유가 없는 한 보험금 청구서 및 개인정보 동의서 등의 서류를 별도로 요청하지 않는 게 일반적인 절차다.

# 실손의료보험 가입자 D씨는 목디스크가 의심돼 비급여 항목인 MRI(자기공명영상진단)를 찍으려고 한다. 하지만 하루 입원 후 MRI를 찍어야 실손의료보험이 적용된다는 이야기를 듣고 고민하고 있다.

실손보험은 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 의료비를 보상하는 상품으로, 약관에 규정한 보상하지 않는 사항에 해당하지 않는 한 ‘국민건강보험법’에서 정한 요양급여 또는 ‘의료급여법’에서 정한 의료급여 중 본인부담액과 비급여액(상급병실로 차액은 별도 규정에 의함)을 합한 금액에서 계약에서 정한 본인부담금을 공제한 금액을 보험가입금액 한도 내에서 보상한다.

문제는 가입시기에 따라 판매된 상품의 내용이 다르다는 점이다. 2017년 4월 1일 이전 상품에 가입했다면 MRI 비용에 대해 입원 또는 통원(외래) 진료를 구분하지 않고 보상이 가능하다.

다만 통원의 경우에는 1일당 가입금액을 초과하는 비용은 보상하지 않는다. D씨가 가입한 실손보험이 2017년 4월 1일 이전에 가입한 경우라면 통원의 경우 보상이 가능하지만 가입금액에 따라 전액 보상이 되지 않을 수 있다.

만약 2017년 4월 1일 이후에 가입했다면 비급여 자기공명영상진단(MRI·MRA) 실손의료보험 특별약관을 가입해야 보상받을 수 있다. 특약을 가입한 경우 입원, 통원을 구분하지 않고 1회당 2만원과 발생 의료비의 30% 중 큰 금액을 공제하고 계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 1년 단위로 연간 300만원 한도 내에서 보상 가능하다.

# E씨는 최근 교통사고 합의를 봤다. 하지만 이후 지인에게 합의 후 치료비는 건강보험 적용이 안 돼 값비싼 비용을 지불해야 한다는 이야기를 들었다. E씨는 실손보험으로 치료비를 대신할 수 있을까 궁금해졌다.

일반적으로 실손보험의 상해 입·통원 의료비 보장담보 관련 약관에는 ‘자동차보험으로 보상받는 치료비에 대해 보상하지 않는다’는 규정이 있다. 실손보험에서 처리가 되지 않는다는 뜻이다.

다만 자동차보험금 산정 시 피해자에게 과실이 있는 경우 과실에 해당하는 금액을 공제하고 손해배상액을 지급하는데, 치료비에 대해 과실에 해당하는 금액을 공제한 경우 그 공제된 치료비 해당액(과실상계액)은 피해자에게 지급된 손해배상액에 해당하지 않아 40% 가량을 실손보험에서 보상받을 수 있다.

한 가지 예외는 2009년 10월 이전의 실손보험은 상해 입·통원 의료비 보장 담보 외에 일반상해의료실비 보장 담보가 있다는 것이다. 이 경우 교통사고로 처리된 의료비 및 합의 이후 건강보험이 적용되지 않는 치료비에 대해 약관 규정에 따라 보상받을 수 있다.


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