<대한데일리=임성민 기자> 오는 7월 출시 예고된 4세대 실손의료보험의 세부 감독규정이 개정된다.

금융위원회는 18일 4세대 실손보험 출시를 위한 보험업감독규정 일부개정안을 발표했다.

우선 4세대 실손보험은 급여의 경우 주계약으로, 비급여는 특약으로 분리·운영한다.

현재 실손보험은 하나의 보험상품(주계약)에서 급여와 비급여를 함께 보장하는 구조다. 이에 보험회사는 급여와 비급여 각각의 손해율 등 통계 관리 유인이 부족했고, 실손보험 가입자는 보험료 인상 요인이 급여 때문인지, 비급여 이용에 의한 것인지 인식하기 어려웠다.

금융위는 각각의 손해율 등 통계 관리와 비급여에 대한 보험료 차등제 시행 기반이 마련되고, 합리적 의료이용에 기여할 것으로 기대하고 있다.

재가입 주기도 15년에서 5년으로 단축된다. 이는 현재 재가입 주기인 15년이 빠르게 변화하는 의료기술, 진료 행태 변화 등에 시의적절하게 대응하기 어렵다는 지적 때문이다.

4세대 실손보험에는 보험료 차등제가 도입된다. 비급여 부분에 대해 의료 이용량(보험금 실적)과 연계해 보험금 청구액이 적거나 없으면 할인, 많을 시 할증된다.

다만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘불가피한 의료 이용자’는 차등제 적용을 받지 않는다. 불가피한 의료 이용자는 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매·뇌혈관성 질환 등)가 해당한다.

보험료 차등제는 4세대 실손보험이 출시 후 3년이 경과한 시점에 적용된다.

금융위 관계자는 “현재 실손보험은 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 문제점을 갖고 있어 보험료 부담에 대한 형평성 문제가 심각하다”며 “가입자 수, 청구 건수가 충분히 확보돼야 통계적으로 안정된 할인·할증률 제공이 가능하며, 기존 신 실손보험의 가입 추이 등을 고려할 때 3년의 준비기간이 필요하다”고 말했다.

자기부담률 및 통원 최소 공제금액은 상향 조정된다.

자기부담률은 현행 급여 10·20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로 인상된다. 최소 공제금액은 급여, 비급여 통합 외래 1~2만원, 처방 8000원에서 급여, 비급여 구분해 급여 1만원(상급·종합병원은 2만원), 비급여 3만원으로 조정된다.

금융위 관계자는 “오는 19일부터 3월 2일까지 보험업감독규정 규정변경예고를 하고, 규제개혁위원회 규제 심사, 금융위 의결 등을 거쳐 7월 1일 4세대 실손의료보험 상품이 출시될 예정”이라고 말했다.