암보험 요양병원 입원비 분쟁, 개별적 판단 필요
암보험 요양병원 입원비 분쟁, 개별적 판단 필요
  • 임성민 기자
  • 승인 2021.02.08 08:14
  • 댓글 0
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보험연 “일률적 결론 내릴 수 있는 사안 아냐”

<대한데일리=임성민 기자> 과거 암보험 상품 가입자들의 요양병원 입원 문제가 장기화되고 있는 가운데, 요양병원 입원 사례가 다양해 보험금 지급 여부를 환자 개인별로 적용해야 한다는 조언이 나왔다.

보험연구원 백영화 연구위원은 최근 ‘요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토’ 보고서를 통해 이같이 밝혔다.

최근 몇 년간 암보험 상품과 관련해 요양병원 입원비 분쟁이 계속되고 있다.

암 입원비를 담보하는 암보험 상품 약관에 의하면 암과 조금이라도 관련이 있는 입원이라고 해 전부 보험금이 지급되지는 않는다. 피보험자가 암보장 개시일 이후에 암 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에야 보험금 지급 사유에 해당한다.

하지만 과거 환자가 암 치료 도중 또는 암 치료 후에 요양병원에 입원한 경우 이것이 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원했는지가 보험금 지급 사유에 해당하는지 여부를 두고 보험사와 소비자 사이에 분쟁이 발생했다.

소비자는 요양병원 입원도 암 치료의 연장으로 볼 수 있기 때문에 보험금을 지급해야 한다는 입장을 주장했고, 보험사는 면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원하는 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 볼 수 없다고 반박했다.

이 과정에서 다수의 민원이 제기됐고, 소비자 단체가 제기한 소송전에서 보험사가 승소하기도 했다. 또 지난해 말 금융감독원 제재심의위원회에서 해당 보험사에 대해 기관경고 제재를 의결하기도 했다.

당시 법원은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 경우와 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정했다.

하지만 암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우에는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 보기 어렵다고 판단했다.

반대로 금감원 분쟁조정위원회는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원이라는 것은 암의 치료를 받기 위해 입원하는 것을 뜻하며, 이는 암의 치료에 필요한 입원과 같은 의미라고 해석했다.

백 연구위원은 이러한 결과를 바탕으로 요양병원 입원비의 경우 일률적으로 판단할 문제가 아니며, 개별 사안에서 해당 요양병원 입원이 암 치료를 위해 필수불가결한 것인지 여부에 따라 결론이 달라질 수 있다고 봤다.

그는 “단순히 암 치료가 종료된 후에 그로 인한 후유증, 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해 요양병원에 입원한 경우에는 암 치료 목적 입원이라고 보기 어렵다”며 “면역령 강화, 후유증 치료 등을 하는 게 향후의 암 치료를 계속하기 위해 필수불가결한 경우에는 해당 요양병원 입원도 암의 치료를 위한 입원에 해당할 것”이라고 말했다.

이어 “다만 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체도 명확한 사안이 아니기 때문에, 환자의 상태, 입원 치료가 필요한 지 여부, 치료 내용 및 방법, 의사 소견 등 구체적 사실관계에 따라 판단해야 한다”고 덧붙였다.


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