보험硏 “보험사기 줄이려면 공·사보험 협력해야”
보험硏 “보험사기 줄이려면 공·사보험 협력해야”
  • 임성민 기자
  • 승인 2020.01.22 09:54
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보험사기 규모 5년간 약 40% 증가…공·사보험 재정 악화 원인

<대한데일리=임성민 기자> 보험사기를 잡기 위해 국민건강보험과 민영보험 간 긴밀한 협업이 필요하다는 목소리가 나왔다. 효과적인 적발과 방지를 위해 실효성 있는 협력을 해야 한다는 주장이다.

22일 보험연구원 변혜원 연구위원이 최근 발표한 ‘건강보험 부당청구 및 보험사기 방지를 위한 공·사보험 협력’ 보고서를 보면 지난해 상반기 보험사기 적발 금액은 4134억원으로 반기 기준 최고치를 기록했다.

보험 종목별로는 적발금액 기준으로 손해보험 관련 보험사기가 전체의 90.3%로 생명보험(9.7%) 대비 높게 나타났다. 손해보험 중에서는 자동차보험과 장기보험에 집중됐으며, 생명보험에서는 모두 보장성보험에서 보험사기가 발생했다.

여기서 주목할 점은 2015년 이후 생명 및 장기손해보험 관련 보험사기 적발 금액이 자동차 보험사기보다 빠른 속도로 확대되고 있다는 것이다.

상반기 기준 2015~2019년까지 생명 및 장기손해보험 보험사기 적발 금액은 38.34% 증가했고, 연평균 증가율은 8.45%였다. 자동차 보험사기 적발 금액은 21.13%, 연평균 증가율은 4.91%를 기록했다.

변 연구위원은 “생명 및 장기손해 보험사기는 손해율 증가를 통해 선량한 보험계약자의 보험료를 인상시키는 피해를 줄 뿐만 아니라 국민건강보험 재정에 악영향을 미칠 수 있다”고 지적했다.

생명·장기손해보험 사기는 대부분이 의료 관련 사기로, 동일 건에서 민영보험사기와 국민건강보험 부당청구가 함께 발생하거나 그렇지 않은 경우에도 민영보험사기에 연루된 의료기관은 부당청구 할 가능성이 높다는 의미다.

하지만 정보공유가 원활하지 못하다는 점이 보험사기를 잡기 위한 공보험과 민영보험의 앞길을 막고 있다.

보험사기 건은 개별 건만을 검토할 때 적발이 불가능하나 집적된 데이터를 분석할 경우 동일한 수법, 동일한 사기자의 사기 패턴을 발견해 낼 수 있다. 이에 정보 공유와 분석이 매우 중요하다. 그러나 데이터 공유를 위한 법적 근거가 마련되지 않아 협력이 불가능한 상태다.

변 연구위원은 “보험사기 및 국민건강보험 부당청구의 효과저거인 적발과 방지를 위해서는 민영보험과 국민건강보험 간 데이터 및 정보 공유, 데이터 분석, 공동조사 등 실효성 있는 공·협력이 시급하다”며 “미국의 의료사기 방지를 위한 공·사 협조 체계 사례를 참고할 필요가 있다”고 조언했다.

미국은 연방정부, 주정부, 법집행기관, 민영 건강보험회사, 의료사기 방지단체 로 구성된 HFPP(Healthcare Fraud Prevention Partnership)를 설립해 운영하고 있다.

이 기관은 의료사기 적발 및 방지를 위해 공·사 간 데이터 및 정보 공유, 공유된 정보 분석도구 활용, 사기방지 모범사례와 효과적인 적발 및 방지 방법 공유를 위한 포럼 제공을 목적으로 운영되고 있다.

변 연구위원은 “장기적으로는 정부, 소비자, 보험회사, 의료기관 등으로 구성된 독립된 기관을 설립해 공동으로 보험사기 및 국민건강보험 부당청구에 적극적으로 대응하는 방안도 고려할 필요가 있다”고 말했다.


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