<대한데일리=임성민 기자> 실손의료보험 가입자 중 상위 1%가 전체 지급보험금의 15%를 수령하는 것으로 나타났다. 보험금 청구가 없거나 적은 대다수 소비자의 금전적 부담을 더하고 국민건강보험 재정 부담으로 이어질 수 있어, 보험료 차등제 도입이 필요하다는 주장이 나왔다.

보험연구원 정성희 연구위원과 문혜정 연구원은 지난 6일 ‘실손의료보험 청구 특징과 과제’ 보고서를 통해 이같이 밝혔다.

실손보험 손해율은 지난해 134%로 2016년 131.3% 이후 최고치를 기록했다. 올해는 상반기에만 위험손해율이 131.7%로 전년 동기 대비 2.6%포인트 증가해 1조4000억원의 위험손실액이 발생했다.

정 연구위원은 “2009년 9월 표준화 이전 및 2017년 3월 이전까지 판매된 표준화 상품의 경우 약 20% 내외의 요율 이상이 필요하였으나, 2020년 적용된 손보사 전체 실손보험 보험료 인상률은 평균 6~7%에 그쳤다”며 “2017년 4월 출시된 착한 실손보험의 위험손해율도 2019년 하반기 100%를 상회한다”고 말했다.

실손보험 손해율 악화 원인은 일부 소수의 의료이용 편중 등이 지목된다.

실손보험금 청구 현황을 보면 입원 항목은 전체 가입자의 95%가 무청구자이거나 연평균 50만원 이하의 소액 보험금 수령자로, 연평균 100만원 이상 수령자는 전체 가입자의 2~3% 수준이다.

구체적으로 보면 전체 청구자의 상위 1%가 연평균 2000만원을 수령하고, 전체 지급보험금의 15%를 지급 받는다는 의미다.

통원 항목은 전체 가입자의 80% 이상이 무청구자이거나 연평균 10만원 미만의 소액 청구자다. 이들 중 연평균 30만원 이상 수령자는 전체 가입자의 9% 수준이다. 전체 보험금 청구자의 상위 1%는 연평균 500만원 및 전체 지금보험금의 13%를 수령했다.

정 연구위원은 소수에 의료이용이 편중되면서 실손보험 손해율 악화 및 국민건강보험 재정 부담이 발생한다고 지적했다.

통원의 경우 위염, 염좌, 두통, 요통 등 경미한 질환을 사유로 한 해 동안 많게는 800회 이상 통원 치료를 받은 청구 사례가 나오면서다. 또 지난해 통원 진료일수 상위 10명이 낸 국민건강보험료는 1218만원이지만, 투입된 건강보험재정은 20배가 넘는 총 3억5624만원으로 집계됐다.

의원급 비급여 진료가 늘었다는 점도 실손보험 손해율 악화의 원인이다. 최근 의원의 비급여진료가 연평균 20% 이상 증가하면서, 실손보험 전체 청구의료비에서 비급여가 차지하는 비중이 건강보험 보장성 강화 시행 전보다 0.6%포인트 늘었다.

이 외에도 비급여 진료과목 중 근골격계·안과 질환이 상위 청구 항목에 집중돼 있었다.

정 연구위원은 실손보험 가입자의 보험료 부담 형평성 제고 및 비급여에 대한 비용 의식 제고를 위해, 가입자의 개별 비급여 의료이용량과 연계하는 할인·할증 방식의 보험료 차등제를 도입해야 한다고 강조했다.

그는 “가입자의 건강관리 정도에 따라 어느정도의 통제가 가능하다는 점에서 의료이용량에 따른 보험료의 할인·할증 적용을 검토해 볼 수 있다”며 “실손가입자의 형평성 및 역선택·도덕적 g이 방지 효과 측면에서는 명시적인 할증 방식이 보다 효과적일 것”이라고 말했다.

이어 “실손의료보험제도의 지속성을 제고하고, 정부의 보장성 강화 정책 효과를 증대하기 위해서는 공·사 협업하에 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련하는 게 필요하다”고 덧붙였다.